Algemeen Schadeformulier Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.AlgemeenPolisnummer *Naam *VoornaamAchternaamAdres *VoornaamAchternaamVoornaamAchternaamTelefoonnummer *E-mail *SchademeldingDeze schademelding heeft betrekking op: *AansprakelijkheidCaravanFietsGebouwenInboedelKostbaarhedenOngevallenPleziervaartuigenRechtsbijstandReizen en annuleringWoonhuisDatum en tijd *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920DateTimePlaats van de gebeurtenis: *Waren er getuigen aanwezig?JaNeeNaam *Adres *VoornaamAchternaamVoornaamAchternaamWas en nog een getuige?JaNeeNaam (2)Adres (2)VoornaamAchternaamVoornaamAchternaamAndere verzekeraarBent u elders tegen deze gebeurtenis verzekerd? *JaNeeMaatschappij *Polisnummer *Aansprakelijkheid Welke schade werd toegebracht?persoonlijk letselmateriële schadeWie is de benadeelde? (Naam, adres en geboortedatum)IBAN van benadeeldeTelefoonnummer/ e-mail van benadeeldeIs de benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd?janeeMaatschappij en PolisnummerOverlijden / LetselIs er iemand komen te overlijden als gevolg van de schade?janeeNaamIs er iemand gewond of ziek?jaNeeNaamWaaruit bestaat het letsel of de ziekte?Is hij/zij geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt?GeheelGedeeltelijkGegevens beschadigde/vermiste voorwerpenHoeveel voorwerpen zijn er beschadigd/vermist?123LayoutMerk / typeAankoopprijsAankoopdatumSchatting schadeLayout (kopie)Merk / type (2)Aankoopprijs (2)Aankoopdatum (2)Schatting schade (2)Layout (kopie) (kopie)Merk / type (3)Aankoopprijs (3)Aankoopdatum (3)Schatting schade (3)Is de schade te herstellen?jaNeeWat is het herstelbedrag?Is de reparatie reeds uitgevoerd?JaNeeOmschrijving gebeurtenis Graag een uitgebreide toelichting:Hier kunt u documenten uploaden zoals: Schadeformulieren, bonnetjes, foto's enz Click or drag a file to this area to upload. Ik verklaar dat ik dit schadeformulier naar waarheid heb ingevuld.Verstuur
